1. Evaluación en el consultorio

Parte I · Consultorio. Los capítulos 1 a 7 cubren la consulta externa: evaluación, cálculo de requerimientos, prescripción con el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes y las dietas de las enfermedades crónicas más frecuentes. La Parte II (capítulos 8 a 13) trata al paciente hospitalizado la Parte III (capítulos 14 a 16), al paciente en estado crítico, y el capítulo 17 reúne algoritmos y casos resueltos.

1.1 Historia clínico-nutricional y tamizaje en la consulta

ESPEN 2017 (definiciones y terminología); GLIM 2019; NOM-043-SSA2-2012.

Definición y criterios

La evaluación nutricional integra cuatro dominios, que se recuerdan como ABCD: antropometría y composición corporal (A), bioquímica (B), clínica y exploración física (C) e historia dietética (D). El tamizaje es el paso previo, breve y repetible, que identifica a quién evaluar a fondo. ESPEN 2017 distingue desnutrición relacionada con enfermedad (con o sin inflamación), desnutrición sin enfermedad, sarcopenia, fragilidad, sobrepeso y obesidad, deficiencias de micronutrientes y síndrome de realimentación.

• Tamizaje positivo en consulta: pérdida de peso no intencional, IMC bajo para la edad, apetito disminuido o enfermedad crónica que limita la ingesta.
• En consulta se usa el MUST (cap. 8.1) o una pregunta simple: «¿Ha bajado de peso sin proponérselo en los últimos 3 a 6 meses? ¿Ha comido menos por falta de apetito?».

Causas

Las causas de un estado nutricional alterado se agrupan en ingesta insuficiente o excesiva, absorción reducida, pérdidas aumentadas (diarrea, fístulas, proteinuria, heridas) y requerimientos elevados (inflamación, infección, cicatrización). En el consultorio mexicano coexisten con frecuencia la obesidad y la deficiencia de micronutrientes, y la sarcopenia queda oculta tras un IMC alto (obesidad sarcopénica).

Abordaje

1. Motivo de consulta y meta del paciente en sus propias palabras.

2. Historia de peso: peso habitual, máximo y mínimo en la vida adulta, velocidad del cambio y si fue intencional.

3. Enfermedades, fármacos con efecto nutricional (glucocorticoides, antipsicóticos, insulina, sulfonilureas, metformina y vitamina B12, inhibidores de bomba y magnesio, diuréticos y potasio, análogos de GLP-1 y menor ingesta).

4. Síntomas que limitan la ingesta: disfagia, náusea, saciedad temprana, dolor abdominal, diarrea, problemas dentales, depresión.

5. Historia dietética: recordatorio de 24 horas en día típico y frecuencia de consumo de bebidas azucaradas, tortilla, pan dulce, refrescos, jugos, alcohol y alimentos con sellos de advertencia.

6. Contexto: quién cocina, horarios, comidas fuera de casa, presupuesto, actividad física, sueño y tabaquismo.

7. Exploración física orientada a la nutrición (1.3) y antropometría (1.2).

8. Laboratorio dirigido (1.4); no se pide un panel extenso a todos.

Gravedad / estratificación

Tratamiento por pasos

1. Clasificar el diagnóstico nutricional con la terminología de ESPEN y, si aplica, con GLIM (cap. 8.2).

2. Fijar una meta medible y realista (peso, cintura, HbA1c, fuerza, ingesta proteica).

3. Calcular requerimientos (cap. 2) y traducirlos a equivalentes del SMAE (2.4).

4. Elegir el formato: plan por equivalentes, método del plato, lista de intercambios o plan semanal de menús.

5. Programar seguimiento: cada 2 a 4 semanas al inicio y cada 1 a 3 meses en mantenimiento.

Monitoreo

• Peso en la misma báscula, con ropa ligera y a la misma hora.
• Cintura, fuerza de prensión y registro de ingesta en cada cita.
• Reevaluar la meta si en 3 meses no hay cambio clínicamente útil.

Errores frecuentes

• Calcular la dieta sin preguntar qué come hoy el paciente.
• Tomar el IMC normal o alto como prueba de buen estado nutricional.
• Ignorar los fármacos que causan aumento de peso o pérdida de micronutrientes.

Perlas

1.2 Antropometría y composición corporal

OMS (clasificación del IMC); NOM-008-SSA3-2017; EWGSOP2 2019; GLIM 2019.

Definición y criterios

Talla baja. NOM-008-SSA3-2017 define talla baja como < 1.50 m en la mujer y < 1.60 m en el hombre, y considera obesidad desde un IMC ≥ 25 kg/m² en ese grupo.

Circunferencia de cintura. Se mide en el punto medio entre el borde costal inferior y la cresta iliaca, al final de una espiración normal. La NOM-008-SSA3-2017 considera obesidad abdominal una cintura ≥ 80 cm en la mujer y ≥ 90 cm en el hombre. El índice cintura-talla ≥ 0.5 es un marcador sencillo de riesgo cardiometabólico.

Causas

Las mediciones se distorsionan por edema, ascitis, amputaciones, yesos y deshidratación. En esos casos se usa peso seco estimado, se corrige por segmento amputado y se privilegian la fuerza y las circunferencias de extremidades.

Abordaje

1. Peso y talla medidos; si el paciente no se puede poner de pie, estimar la talla por altura de rodilla o media envergadura y anotarlo.

2. Porcentaje de pérdida de peso: (peso habitual − peso actual) ÷ peso habitual × 100.

3. Cintura y, en adulto mayor, circunferencia de pantorrilla (< 31 cm sugiere masa muscular baja; es el punto de corte del MNA).

4. Fuerza de prensión con dinamómetro: mejor de tres intentos con la mano dominante.

5. Composición corporal si está disponible: bioimpedancia (BIA) con el paciente en ayuno y bien hidratado, absorciometría (DXA) o tomografía a nivel de L3 si ya existe por otro motivo.

Gravedad / estratificación

Tratamiento por pasos

1. Definir qué peso usar en cada cálculo (2.1): actual, ideal o ajustado.

2. Registrar el porcentaje de pérdida y el tiempo en que ocurrió; ese dato pesa más que el IMC aislado.

3. Si hay fuerza baja, buscar sarcopenia (cap. 7.4) y prescribir proteína y ejercicio de resistencia.

Monitoreo

• Peso: cada visita; cintura: cada 1 a 3 meses; fuerza: cada 3 meses en sarcopenia.
• BIA: repetir con el mismo equipo, a la misma hora y en las mismas condiciones; el cambio en el tiempo informa más que un valor único.

Errores frecuentes

• Usar el peso con edema o ascitis para calcular requerimientos.
• Interpretar la BIA en un paciente con sobrecarga de volumen o en diálisis inmediatamente después de la sesión.
• Medir la cintura sobre la ropa o en el ombligo sin estandarizar.

Perlas

1.3 Exploración física orientada a la nutrición

ESPEN 2017 (terminología); ESPEN 2022 (micronutrientes).

Definición y criterios

La exploración física orientada a la nutrición busca pérdida de grasa subcutánea, pérdida de músculo, acumulación de líquido y signos de deficiencia de micronutrientes. Es la base de la valoración global subjetiva y aporta el criterio de masa muscular de GLIM cuando no hay estudios de composición corporal.

Causas

Abordaje

1. Inspección general de cabeza a pies con el paciente descubierto.

2. Palpar sienes, clavícula, deltoides, interóseos, cuádriceps y pantorrilla bilateralmente.

3. Graduar cada hallazgo como normal, leve-moderado o grave.

4. Confirmar con laboratorio solo las deficiencias sospechadas (1.4).

Gravedad / estratificación

Pérdida muscular grave en dos o más regiones, junto con pérdida de peso o ingesta baja, apunta a desnutrición grave aunque el IMC sea normal.

Tratamiento por pasos

1. Tratar la causa de la ingesta baja.

2. Corregir la deficiencia clínica con el micronutriente específico (cap. 15.2).

3. Prescribir energía y proteína suficientes (cap. 2).

Monitoreo

• Repetir la exploración muscular cada 4 a 8 semanas.

Errores frecuentes

• Explorar solo el abdomen y omitir las extremidades.
• No buscar deficiencias en el paciente con obesidad posterior a cirugía bariátrica.

Perlas

1.4 Laboratorio en la evaluación nutricional

Soeters et al. 2019 (hipoalbuminemia); ESPEN 2022 (micronutrientes); ADA 2026.

Definición y criterios

La albúmina y la prealbúmina son reactantes de fase aguda negativos: bajan con la inflamación, la sobrecarga de volumen y la enfermedad hepática, y no miden el estado nutricional ni su respuesta al tratamiento. Sirven como marcadores de gravedad y de inflamación, que es un criterio etiológico de GLIM.

Causas

• Albúmina baja: inflamación, hepatopatía, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, hemodilución.
• Prealbúmina baja: inflamación y deficiencia de zinc; sube en la ERC por menor eliminación.
• PCR alta: inflamación aguda o crónica; obliga a interpretar con cautela zinc, selenio, hierro y vitamina D, que bajan con la inflamación.

Abordaje

Gravedad / estratificación

La combinación de PCR alta, albúmina baja e ingesta reducida identifica desnutrición relacionada con enfermedad con inflamación, que responde peor al aporte aislado si no se controla la causa.

Tratamiento por pasos

1. Usar albúmina y prealbúmina como pronóstico, no como meta.

2. Juzgar la respuesta por peso, fuerza, ingesta y función.

3. Medir micronutrientes cuando el resultado cambie la conducta, y junto con la PCR.

Monitoreo

• HbA1c cada 3 meses si no está en meta; lípidos a las 4 a 12 semanas de un cambio terapéutico.

Errores frecuentes

• Indicar suplementos o nutrición parenteral para «subir la albúmina».
• Diagnosticar deficiencia de zinc con una muestra tomada durante una infección aguda.

Perlas

Referencias

• Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49–64. doi:10.1016/j.clnu.2016.09.004
• Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1–9. doi:10.1016/j.clnu.2018.08.002
• Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. doi:10.1093/ageing/afy169
• Soeters PB, Wolfe RR, Shenkin A. Hypoalbuminemia: pathogenesis and clinical significance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(2):181–193. doi:10.1002/jpen.1451
• Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr. 2022;41(6):1357–1424. doi:10.1016/j.clnu.2022.02.015
• Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10–47. doi:10.1016/j.clnu.2018.05.024
• Secretaría de Salud. NOM-008-SSA3-2017, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. Diario Oficial de la Federación, 18 de mayo de 2018.
• Secretaría de Salud. NOM-043-SSA2-2012, servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Diario Oficial de la Federación, 22 de enero de 2013.