1. Valoración psiquiátrica en el consultorio y la guardia

1.1 Entrevista clínica y alianza

WHO mhGAP Intervention Guide 2.0, 2016 (práctica clínica esencial); APA Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults, 3.ª ed., 2016.

Definición y criterios

La entrevista psiquiátrica es el estudio diagnóstico principal en salud mental. Tiene tres metas simultáneas: obtener datos suficientes para un diagnóstico de trabajo, estimar el riesgo (para la persona y para terceros) y construir una alianza que permita el tratamiento. La guía de la APA de 2016 recomienda que toda evaluación inicial incluya motivo de consulta, síntomas actuales, antecedentes psiquiátricos y de tratamiento, consumo de sustancias, antecedentes médicos, historia familiar y social, examen mental, evaluación del riesgo de suicidio y de violencia, y una formulación con plan.

Abordaje

1. Presentarse, explicar la confidencialidad y sus límites (riesgo grave para la persona o para otros) antes de preguntar lo sensible.

2. Empezar con preguntas abiertas («Cuénteme qué ha pasado») y cerrar con preguntas dirigidas para criterios y riesgo.

3. Normalizar las preguntas difíciles: «A muchas personas que se sienten así se les ocurre que no vale la pena vivir. ¿A usted le ha pasado?». Preguntar por suicidio no lo induce.

4. Recabar información colateral (familia, expediente, médico tratante), con consentimiento salvo urgencia.

5. Cerrar con un resumen en palabras del paciente y un plan concreto acordado.

Errores frecuentes

• Atribuir los síntomas a «nervios» sin preguntar por consumo, fármacos ni enfermedad médica.
• Entrevistar sólo al familiar y no a la persona, o hacerlo frente al familiar cuando hay sospecha de violencia.
• Omitir la pregunta directa por ideas de muerte y por acceso a armas o medicamentos.

Perlas

1.2 Examen del estado mental

APA Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults, 3.ª ed., 2016; DSM-5-TR, APA, 2022.

Definición y criterios

El examen mental es la exploración física de la psiquiatría: describe lo que se observa durante la entrevista, en ese momento. Se registra con lenguaje descriptivo, con ejemplos textuales entre comillas, y sin etiquetas diagnósticas.

Abordaje

Datos que obligan a buscar una causa médica antes que psiquiátrica: inicio agudo (horas a días), primer episodio después de los 40–45 años, alteración del nivel de alerta o de la atención que fluctúa, alucinaciones visuales o táctiles, signos vitales anormales, focalidad neurológica, consumo o abstinencia reciente, fármaco nuevo o cambio de dosis, y antecedente de traumatismo craneal, VIH o inmunosupresión.

Errores frecuentes

• Escribir «esquizofrénico descompensado» en lugar de describir lo que se observa.
• No evaluar la atención: un paciente con delirium puede «parecer psicótico».

Perlas

1.3 Evaluación médica del paciente con síntomas psiquiátricos

ACEP Clinical Policy: adult psychiatric patients in the emergency department, 2017; APA 2016.

Definición y criterios

La evaluación médica busca causas orgánicas que expliquen o agraven los síntomas y problemas médicos que requieren tratamiento antes del traslado a psiquiatría. La política clínica del ACEP de 2017 señala que, en el adulto alerta con antecedentes psiquiátricos conocidos, síntomas habituales, signos vitales normales y exploración sin hallazgos, los estudios de laboratorio de rutina tienen bajo rendimiento y no deben retrasar la valoración psiquiátrica; los estudios se piden según la clínica.

Causas

Abordaje

1. Signos vitales completos, glucosa capilar y SpO₂ en todos.

2. Exploración física y neurológica dirigida; buscar estigmas de consumo y lesiones.

3. Según la clínica: biometría hemática, electrolitos con calcio, glucosa, función renal y hepática, TSH, uroanálisis, prueba de embarazo, perfil toxicológico, alcoholemia, VIH y VDRL.

4. ECG si se va a dar antipsicótico, si hay intoxicación o antecedente cardiaco.

5. Neuroimagen ante focalidad, traumatismo, primer episodio psicótico atípico, inicio después de los 50 años o alteración cognitiva nueva; punción lumbar y EEG si se sospecha encefalitis o estado no convulsivo.

Errores frecuentes

• Etiquetar como psiquiátrico al paciente con antecedentes de enfermedad mental sin revisarlo con el mismo cuidado que a cualquier otro («eclipsamiento diagnóstico»).
• Pedir un perfil toxicológico negativo como requisito para valorar: no descarta sustancias sintéticas y retrasa la atención.

Perlas

1.4 Capacidad para decidir

Appelbaum, NEJM, 2007; Ley General de Salud, art. 75 Bis (reforma de 2022).

Definición y criterios

La capacidad es específica para cada decisión y para cada momento: una persona puede no tener capacidad para rechazar una cirugía urgente y sí para decidir su alimentación. La Ley General de Salud presume que toda persona tiene capacidad y obliga a ofrecer apoyos antes de concluir lo contrario. Tener un diagnóstico psiquiátrico no equivale a no tener capacidad.

Abordaje

1. Explique en lenguaje sencillo, con tiempo, y con una persona de confianza si la persona lo pide.

2. Corrija lo reversible que afecta la capacidad: dolor, delirium, intoxicación, hipoglucemia.

3. A mayor riesgo de la decisión, mayor exigencia en la evaluación.

4. Documente las preguntas y respuestas textuales, la conclusión y los apoyos ofrecidos.

Errores frecuentes

• Evaluar la capacidad sólo cuando el paciente rechaza el tratamiento y nunca cuando lo acepta.

Perlas

Referencias

• American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults. 3rd ed. Arlington: APA; 2016.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington: APA; 2022.
• World Health Organization. mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 2.0. Geneva: WHO; 2016.
• Nazarian DJ, et al. Clinical policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency department. Ann Emerg Med. 2017;69(4):480–498.
• Nasreddine ZS, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695–699.
• Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med. 2007;357(18):1834–1840.