Biblioteca · Medicina Interna de Bolsillo · Edición de revisión
1. Urgencias y reanimación
1.1 Paro cardiorrespiratorio y cuidados posparo
AHA 2025 (guías de RCP y atención cardiovascular de emergencia).
RCP de alta calidad: 100–120 compresiones/min, profundidad 5–6 cm, reexpansión completa, interrupciones < 10 s y relevo cada 2 min. Sin vía aérea avanzada: 30:2. Con vía aérea avanzada: 1 ventilación cada 6 s sin pausar compresiones. ETCO2 < 10 mmHg indica compresiones inadecuadas; un ascenso brusco > 40 mmHg sugiere RCE.
| Ritmo | Secuencia |
|---|---|
| FV / TV sin pulso | Descarga (bifásico 120–200 J) → RCP 2 min → descarga → adrenalina 1 mg IV/IO c/3–5 min → descarga → amiodarona 300 mg (2.ª dosis 150 mg) o lidocaína 1–1.5 mg/kg |
| AESP / asistolia | Adrenalina 1 mg IV/IO lo antes posible y c/3–5 min; RCP continua; buscar causas reversibles |
Causas reversibles (5H y 5T): hipoxia, hipovolemia, hidrogeniones (acidosis), hipo/hiperkalemia, hipotermia; neumotórax a tensión, taponamiento, tóxicos, trombosis pulmonar y trombosis coronaria.
Cuidados posparo
| Meta | Objetivo |
|---|---|
| Oxigenación | SpO2 92–98% (evitar hiperoxia) |
| Ventilación | PaCO2 35–45 mmHg |
| Hemodinamia | PAM ≥ 65 mmHg; PAS > 90 mmHg |
| Temperatura | Control activo de temperatura 32–37.5 °C durante ≥ 36 h en quien no obedece órdenes tras la RCE |
| Glucosa | 140–180 mg/dL |
| Coronariografía | Urgente si hay elevación del ST o choque cardiogénico |
1.2 Estado de choque
Hipoperfusión tisular con lactato > 2 mmol/L, oliguria, alteración mental o piel marmórea, con o sin hipotensión.
| Tipo | Ejemplos | PVC | GC | RVS |
|---|---|---|---|---|
| Distributivo | Sepsis, anafilaxia, neurogénico, insuficiencia suprarrenal | ↓ | ↑ o = | ↓ |
| Hipovolémico | Hemorragia, pérdidas GI, quemaduras | ↓ | ↓ | ↑ |
| Cardiogénico | IAM, miocarditis, arritmia, valvulopatía aguda | ↑ | ↓ | ↑ |
| Obstructivo | TEP, taponamiento, neumotórax a tensión | ↑ | ↓ | ↑ |
Primeros 60 minutos
1. Monitoreo, 2 accesos venosos gruesos, lactato, gasometría, BH, química y cultivos si se sospecha sepsis.
2. USG en cama (protocolo RUSH): corazón, VCI, pulmón, abdomen, aorta y venas profundas.
3. Cristaloide balanceado en bolos de 500 mL con reevaluación; en sepsis con hipoperfusión, hasta 30 mL/kg en 3 h.
4. Norepinefrina como primer vasopresor si PAM < 65 mmHg pese a líquidos; puede iniciarse por vena periférica proximal mientras se coloca CVC.
5. Tratar la causa: control de fuente, transfusión, reperfusión, descompresión o trombólisis.
1.3 Anafilaxia
Reacción sistémica grave de inicio rápido: afección de piel o mucosas más compromiso respiratorio o hipotensión; o bien hipotensión o broncoespasmo tras exposición a un alérgeno conocido, aun sin lesiones cutáneas.
1. Adrenalina IM 0.01 mg/kg de la solución 1 mg/mL (máx. 0.5 mg en adulto) en cara anterolateral del muslo. Repetir c/5–15 min si no hay respuesta.
2. Posición supina con piernas elevadas (sentado si hay disnea; decúbito lateral izquierdo en embarazo).
3. O2 y cristaloide 1–2 L rápido si hay hipotensión.
4. Refractaria (sin respuesta a 2 dosis IM): infusión de adrenalina 0.05–0.5 µg/kg/min titulada en área monitorizada.
5. Paciente con betabloqueador: glucagón 1–5 mg IV en 5 min, luego 5–15 µg/min.
6. Coadyuvantes (no sustituyen a la adrenalina): difenhidramina 25–50 mg IV y salbutamol si hay broncoespasmo. Los esteroides no tratan el episodio agudo.
Observación: mínimo 6 h; 12–24 h si fue grave o requirió más de una dosis. Egreso con autoinyector y plan escrito.
1.4 Secuencia de intubación rápida
Antes: valorar vía aérea difícil (LEMON) y preparar plan A-B-C (videolaringoscopio, dispositivo supraglótico, cricotiroidotomía), succión y capnografía.
1. Preoxigenar 3 min con FiO2 100% (VMNI o puntas nasales de alto flujo si hay hipoxemia).
2. Optimizar hemodinamia: bolo de cristaloide y norepinefrina lista si hay riesgo de colapso.
3. Inducción y bloqueo neuromuscular (ver tabla).
4. Confirmar con capnografía de onda y radiografía de tórax.
5. Sedoanalgesia posintubación inmediata (ver 2.5).
| Fármaco | Dosis IV | Comentario |
|---|---|---|
| Ketamina | 1–2 mg/kg (0.5–1 en choque) | Útil en broncoespasmo. En choque no supera al etomidato y se asoció a más colapso cardiovascular peri-intubación (22.1% vs 17.0%); tener vasopresor listo |
| Etomidato | 0.3 mg/kg | Estabilidad hemodinámica; supresión suprarrenal transitoria |
| Propofol | 1–2 mg/kg | Hipotensión frecuente; reducir dosis en choque |
| Midazolam | 0.1–0.3 mg/kg | Inicio lento; hipotensión |
| Rocuronio | 1.2 mg/kg | Reversible con sugammadex 16 mg/kg |
| Succinilcolina | 1.5 mg/kg | Contraindicada en hiperkalemia, quemadura o denervación > 24–72 h, rabdomiólisis e hipertermia maligna |
1.5 Intoxicaciones frecuentes y antídotos
Abordaje general: ABC, glucosa capilar, ECG (QRS, QTc), gasometría con anión gap y brecha osmolar; paracetamol y salicilatos séricos en toda ingesta intencional. Carbón activado 1 g/kg sólo con vía aérea protegida y tóxico adsorbible (idealmente < 1–2 h). Contactar al Centro de Información Toxicológica local.
| Tóxico | Antídoto o medida clave |
|---|---|
| Paracetamol | N-acetilcisteína IV: 150 mg/kg en 1 h, 50 mg/kg en 4 h, 100 mg/kg en 16 h (o 2 bolsas: 200 mg/kg en 4 h + 100 mg/kg en 16 h) |
| Opioides | Naloxona 0.04–0.4 mg IV titulada hasta FR > 12; repetir o infundir por vida media corta |
| Organofosforados y carbamatos | Atropina 1–2 mg IV, duplicar c/5 min hasta secreciones bronquiales secas; pralidoxima 30 mg/kg IV en 30 min y luego 8 mg/kg/h, si está disponible (no figura en el CNIS; consultar al centro toxicológico) |
| Tricíclicos | Bicarbonato de sodio 1–2 mEq/kg IV si QRS > 100 ms o arritmia |
| Betabloqueadores | Glucagón 3–5 mg IV; insulina en dosis alta 1 U/kg bolo + 0.5–1 U/kg/h con glucosa y K |
| Calcioantagonistas | Gluconato de calcio 3 g IV; insulina en dosis alta; vasopresores |
| Digoxina | Fragmentos Fab antidigoxina |
| Metanol / etilenglicol | Etanol IV como opción práctica (el fomepizol, 15 mg/kg, no figura en el CNIS y suele no estar disponible); hemodiálisis |
| Warfarina con sangrado | Vitamina K 10 mg IV + concentrado de complejo protrombínico |
| Heparina no fraccionada | Protamina 1 mg por cada 100 U administradas en las últimas 2–3 h (máx. 50 mg) |
| Cianuro (incendios) | Hidroxocobalamina 5 g IV |
| Monóxido de carbono | O2 al 100%; cámara hiperbárica si hay síncope, coma, isquemia o embarazo |
| Benzodiacepinas | Soporte; flumazenil rara vez (riesgo de convulsiones en uso crónico) |
Intoxicaciones de alto impacto en México
| Agente | Puntos clave |
|---|---|
| Alacrán (Centruroides) | Faboterápico polivalente antialacrán IV (IM si no hay acceso venoso), según gravedad y riesgo (GPC SSA-148-08): leve, bajo riesgo: no aplicar, observar ≥ 2 h con signos vitales c/20 min; alto riesgo: 1 frasco. Moderada: 2 frascos de inmediato; si no mejora, repetir la dosis y revalorar a los 40 min; si persiste tras la 2.ª dosis, enviar a 2.º nivel. Grave: 3 frascos IV (la tabla de la GPC indica 2 en bajo riesgo) y traslado inmediato con O2, valorando repetir según evolución. Alto riesgo: < 5 años, > 65 años, embarazo, asma, desnutrición, diabetes, hipertensión; nunca trasladar sin aplicar antes el faboterápico. Evitar gluconato de calcio, atropina y opioides (indicación de la NOM-033, ya cancelada). Vigilar disfagia, sialorrea, nistagmo y dificultad respiratoria. Presentación en el CNIS: faboterápico polivalente antialacrán, frasco ámpula con liofilizado y diluyente. En niños el número de frascos es el mismo que en el adulto (depende del veneno, no del peso); < 5 años siempre es alto riesgo |
| Víbora (Crotalus, Bothrops) | Faboterápico antiviperino polivalente IV, dosis inicial en adulto: grado I 3–5 frascos, II 6–10, III 11–15, IV ≥ 16; sostén de 5 frascos (I–II), 6–8 (III) o ≥ 8 (IV). Los niños requieren más frascos. Tiempos de coagulación seriados; sin torniquetes ni incisiones |
| Fosfuro de aluminio («pastilla del frijol») | Sin antídoto; mortalidad muy alta; soporte hemodinámico intensivo. No lavar con agua (libera fosfina); si la ingesta es reciente, considerar lavado con parafina líquida (evidencia limitada). Magnesio sin beneficio claro de rutina: reponer si hay hipomagnesemia o arritmia |
| Paraquat | Sin antídoto; evitar O2 suplementario salvo hipoxemia grave; carbón activado temprano |
1.6 Alteración del estado de alerta
Primeros 5 minutos: ABC, glucosa capilar, signos vitales con temperatura, Glasgow, pupilas, signos de focalización y de meningismo.
- Hipoglucemia: glucosa al 50% 25 g IV (50 mL). Dar tiamina 100–500 mg IV antes o junto con la glucosa en alcoholismo o desnutrición.
- Sospecha de opioides (miosis, bradipnea): naloxona.
- Glasgow ≤ 8 o incapacidad de proteger la vía aérea: intubar.
| Grupo | Causas a descartar |
|---|---|
| Estructural | EVC, hemorragia intracraneal, tumor, absceso, hidrocefalia |
| Metabólica | Hipo/hiperglucemia, hiponatremia, hipercalcemia, uremia, encefalopatía hepática, hipercapnia, hipotiroidismo |
| Tóxica | Alcohol, sedantes, opioides, anticolinérgicos, síndrome serotoninérgico |
| Infecciosa | Sepsis, meningitis, encefalitis |
| Convulsiva | Estado epiléptico no convulsivo, estado posictal |
Estudios: química completa con Ca y amonio, gasometría, BH, EGO y perfil toxicológico. TC simple de cráneo si hay focalización, trauma, anticoagulación o causa no aparente. Punción lumbar si hay fiebre o sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC normal. EEG si la alteración no se explica.
Referencias
- American Heart Association. 2025 Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025 (Part 11: doi:10.1161/CIR.0000000000001375).
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med / Intensive Care Med. 2026.
- World Allergy Organization. Anaphylaxis Guidance 2020.
- Secretaría de Salud. GPC Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la intoxicación por veneno de alacrán (SSA-148-08). Guía de referencia rápida. CENETEC; 2008. Vigente: la señala el aviso de cancelación de la NOM-033.
- Aviso de cancelación de la NOM-033-SSA2-2011, para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán. DOF, 8 de julio de 2024 (norma histórica, cancelada).
- GPC SSA-298-10: diagnóstico y tratamiento de la mordedura de serpiente venenosa.
- Gurjar M, et al. Managing aluminum phosphide poisonings. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(3):378–84.
- De Santi O, et al. Oil-based gastric lavage in acute aluminum phosphide poisoning: systematic review and meta-analysis. Toxicol Res. 2024. doi:10.1093/toxres/tfae029.
- Bravo-Sombrerero. Intoxicación por metanol en urgencias. Arch Med Urg Mex. 2025;17:131–41.
- Casey JD, et al. Ketamine or etomidate for tracheal intubation of critically ill adults (RSI). N Engl J Med. 2026;394(16):1608–20 (en línea dic-2025). doi:10.1056/NEJMoa2511420.
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