1. Triage y valoración inicial

1.1 Triage estructurado de cinco niveles

NOM-027-SSA3-2013 (servicios de urgencias); Índice de Gravedad de Urgencias (ESI), manual 5.ª ed., 2023.

Definición y criterios

El triage clasifica a los pacientes por la gravedad de su problema y no por el orden de llegada. La NOM-027-SSA3-2013 obliga a que, al recibir al paciente, se valore y se establezca su prioridad de atención con un protocolo de clasificación. Los sistemas validados de cinco niveles (Manchester, ESI y la escala canadiense) son más reproducibles que los de tres niveles y son los recomendados para adultos.

Los tiempos son orientativos; cada sistema define los suyos y la institución debe adoptar uno solo y auditarlo.

Abordaje

Algoritmo ESI en cuatro preguntas:

1. ¿Requiere una intervención inmediata para salvar la vida (vía aérea, desfibrilación, vasopresor, descompresión)? Sí: nivel 1.

2. ¿Es una situación de alto riesgo, hay confusión, letargo o desorientación nuevos, o dolor o angustia intensos? Sí: nivel 2.

3. ¿Cuántos recursos distintos necesitará? Ninguno: nivel 5; uno: nivel 4; dos o más: pasar a la pregunta 4.

4. ¿Tiene signos vitales en zona de peligro (FC > 100 lpm, FR > 20 rpm o SpO₂ < 92%)? Sí: considerar nivel 2; no: nivel 3.

Gravedad

Discriminadores de alto riesgo que suben de nivel aunque los signos vitales sean normales: dolor torácico típico o equivalente anginoso, déficit neurológico de inicio < 24 h, cefalea súbita intensa, sospecha de disección o de embarazo ectópico, sangrado digestivo con síncope, fiebre en inmunosupresión o neutropenia, ideación suicida con plan, intoxicación intencional, mecanismo de trauma de alta energía, anticoagulación con trauma craneal y edad ≥ 65 años con dolor abdominal.

Tratamiento por pasos

1. Primer contacto en ≤ 5–10 min de la llegada: motivo de consulta, signos vitales completos con SpO₂, glucosa capilar si hay alteración del alerta y dolor por escala numérica.

2. Activar en el triage los códigos de tiempo crítico: infarto (ECG en ≤ 10 min), cerebro (hora de última vez visto bien), sepsis y trauma grave.

3. Analgesia y antipirético desde el triage con protocolo, si la institución lo permite.

4. Reevaluar en la sala de espera según el nivel (por ejemplo, nivel 3 cada 30–60 min) y reclasificar ante cualquier cambio.

5. Registrar hora, nivel, discriminador usado y responsable.

Monitoreo

Indicadores mínimos: tiempo puerta-triage, puerta-médico por nivel, proporción de pacientes que se retiran sin ser vistos y casos de subtriage detectados en la revisión de eventos adversos.

Errores frecuentes

• Clasificar por el diagnóstico de referencia y no por los signos vitales y los discriminadores.
• Subtriage del adulto mayor, del diabético y de la mujer con SCA atípico; del paciente con betabloqueador (no hay taquicardia) y del intoxicado «tranquilo».
• Usar el triage como barrera de acceso: la NOM-027 obliga a valorar a todo paciente que solicita atención de urgencia.

Perlas

1.2 Reconocimiento del paciente grave: ABCDE y alerta temprana

NEWS2, Real Colegio de Médicos del Reino Unido, 2017.

Definición y criterios

Las escalas de alerta temprana suman puntos por la desviación de cada signo vital y detectan el deterioro antes del paro. NEWS2 es la más validada en adultos fuera de la UCI, en urgencias y en hospitalización.

Respuesta: 0–4, vigilancia habitual (un parámetro con 3 puntos exige valoración médica pronta); 5–6, valoración urgente por el médico; ≥ 7, respuesta de emergencia con equipo capaz de manejar vía aérea y choque.

Altitud. En la Ciudad de México la SaO₂ de adultos sanos es de 94 ± 1.6%, por lo que la escala de SpO₂ diseñada a nivel del mar puede sumar puntos en personas sanas. Interpretarla junto con la FR y el trabajo respiratorio (valores de altitud en Medicina Interna de Bolsillo, cap. 4).

Abordaje

Gravedad

Datos de choque aun con PA normal: índice de choque ≥ 1, lactato > 2 mmol/L, llenado capilar prolongado, oliguria y alteración del estado de alerta. El qSOFA no sirve como tamizaje aislado de sepsis (véase Medicina Interna de Bolsillo, cap. 2).

Tratamiento por pasos

1. Monitor, oximetría y acceso venoso en todo paciente con NEWS2 ≥ 5.

2. O₂ con meta de SpO₂ 94–98% (88–92% si hay riesgo de hipercapnia); en la Ciudad de México, metas de 92–95% son razonables en la mayoría.

3. Tratar cada problema en el orden ABCDE antes de pasar al siguiente y reevaluar tras cada intervención.

4. Ultrasonido en el punto de atención para clasificar el choque (cap. 15).

5. Paro, choque y secuencia de intubación rápida: véase Medicina Interna de Bolsillo, cap. 1.

Monitoreo

Repetir NEWS2 al menos cada hora mientras sea ≥ 5 y tras cada intervención. Un ascenso de 2 o más puntos obliga a reevaluar al paciente.

Errores frecuentes

• No medir la frecuencia respiratoria; es el signo que primero se altera y el que más se omite.
• Atribuir la taquicardia al dolor o a la ansiedad sin descartar hipovolemia, sepsis o TEP.

Perlas

1.3 Agitación psicomotriz grave

Política clínica del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP) sobre agitación grave, 2024; consenso BETA, 2012.

Definición y criterios

Actividad motora excesiva con hostilidad o riesgo de daño al paciente o a terceros. Es un síndrome, no un diagnóstico: siempre buscar la causa orgánica.

Causas

• Hipoglucemia, hipoxemia, hipercapnia, sepsis, encefalitis, trauma craneal, hemorragia intracraneal.
• Intoxicación por simpaticomiméticos (cocaína, metanfetamina), anticolinérgicos o alcohol; abstinencia de alcohol o benzodiacepinas.
• Delirium del adulto mayor, crisis psicótica o maníaca (diagnóstico de exclusión).

Abordaje

Glucosa capilar, SpO₂, temperatura y ECG en cuanto sea seguro. Hipertermia, taquicardia y midriasis sugieren síndrome simpaticomimético o anticolinérgico.

Tratamiento por pasos

1. Desescalamiento verbal: espacio tranquilo, una sola persona que habla, ofrecer opciones y alimento o bebida.

2. Medicación VO si coopera: olanzapina 5–10 mg o lorazepam 1–2 mg (en el CNIS sólo en tabletas).

3. Agitación grave sin cooperación: haloperidol 5 mg IM + midazolam 5 mg IM; repetir en 15–20 min si es necesario. Mitad de dosis en adultos mayores.

4. Agitación extrema con riesgo inminente: ketamina 4–5 mg/kg IM o 1–2 mg/kg IV; inicio en 3–5 min. Requiere monitoreo continuo y equipo de vía aérea (laringoespasmo, hipersalivación, reacciones de emergencia).

5. Contención física: sólo como último recurso, por indicación médica escrita, con personal suficiente, nunca en decúbito prono y con reevaluación frecuente; retirarla en cuanto la sedación sea eficaz.

Monitoreo

Signos vitales y SpO₂ cada 15 min tras la sedación parenteral; capnografía si se usó ketamina o combinación de sedantes. ECG por el riesgo de QT largo con haloperidol.

Errores frecuentes

• Sedar sin medir la glucosa.
• Contener físicamente a un paciente con síndrome simpaticomimético sin sedarlo: la lucha contra la sujeción eleva la temperatura y el potasio y se asocia a muerte súbita.

Perlas

1.4 Vía aérea en urgencias: predicción de dificultad y plan

Guías de la Difficult Airway Society, 2025; guía ASA de vía aérea difícil, 2022; ensayo PREOXI, 2024; ensayo DEVICE, 2023.

Definición y criterios

La intubación en urgencias combina vía aérea anatómicamente difícil y paciente fisiológicamente frágil. La secuencia de intubación rápida, sus fármacos y dosis están en Medicina Interna de Bolsillo, cap. 1; aquí se desarrolla la predicción y el plan.

Causas

Indicaciones: incapacidad para proteger la vía aérea, falla de oxigenación o ventilación, curso clínico previsible (quemadura de vía aérea, angioedema progresivo, traslado de un paciente inestable).

Abordaje

Gravedad

Situación «no intubo, no oxigeno»: tras intentos fallidos con laringoscopio y dispositivo supraglótico y ventilación con mascarilla imposible, la cricotiroidotomía quirúrgica con bisturí, bougie y cánula 6.0 es inmediata.

Tratamiento por pasos

1. Plan verbalizado antes de iniciar: plan A (laringoscopio, preferentemente videolaringoscopio, y bougie), B (supraglótico de segunda generación), C (mascarilla con dos personas), D (cricotiroidotomía). Marcar la membrana cricotiroidea en el cuello difícil.

2. Preoxigenación 3–5 min con mascarilla con reservorio a flujo máximo o, mejor, ventilación no invasiva en el hipoxémico; cabecera a 20–30°. Oxígeno apneico con puntas nasales a 15 L/min durante la laringoscopia.

3. Reanimar antes de intubar: líquidos o vasopresor listo (norepinefrina en infusión o bolos pequeños de adrenalina diluida) si el índice de choque es ≥ 0.9; reducir la dosis del inductor.

4. Ventilación con bolsa-mascarilla durante la apnea en el hipoxémico, con presión baja (ensayo PreVent).

5. Máximo tres intentos con laringoscopio (cambiando algo en cada uno); confirmar con capnografía de onda en todos los casos.

Monitoreo

Capnografía continua, PA cada 2–3 min en los primeros 15 min tras la intubación, radiografía de tórax y sedoanalgesia temprana: la parálisis sin sedación es un error frecuente tras el rocuronio.

Errores frecuentes

• Intubar a un paciente hipotenso sin vasopresor preparado.
• Persistir en intentos de laringoscopia mientras cae la saturación en lugar de pasar al plan B.
• En la acidosis metabólica grave, ventilar con frecuencia baja tras la intubación: la PaCO₂ sube y el pH se desploma.

Perlas

Referencias

• Secretaría de Salud. NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. DOF, 04-09-2013.
• Emergency Nurses Association. Emergency Severity Index Handbook. 5th ed. 2023.
• Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. London: RCP; 2017.
• Cid-Juárez S, et al. Arterial blood gases in normal subjects at 2240 meters above sea level. Rev Invest Clin. 2023;75(1):29–36.
• Thiessen MEW, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation. Ann Emerg Med. 2024;83(1):e1–e30.
• Wilson MP, et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):26–34.
• Ahmad I, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026;136(1):283–307. doi:10.1016/j.bja.2025.10.006
• Apfelbaum JL, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31–81.
• Gibbs KW, et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 2024;390(23):2165–2177.
• Prekker ME, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2023;389(5):418–429.
• Casey JD, et al. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2019;380(9):811–821.