Biblioteca · Cirugía General y Endoscopia de Bolsillo · Edición de revisión
1. Medicina perioperatoria quirúrgica
1.1 Valoración preoperatoria del paciente quirúrgico
ESC/ESAIC 2022 (cirugía no cardiaca); ACC/AHA 2024 perioperatorio; ASA 2023 ayuno. Véase también Medicina Interna de Bolsillo, cap. 16.
Definición y criterios
La valoración preoperatoria estima el riesgo del paciente y del procedimiento, identifica condiciones que deben optimizarse y define si la cirugía es electiva, urgente (horas) o emergente (minutos). En cirugía de urgencia no se retrasa el control de la fuente para completar estudios que no cambiarán la conducta.
| ASA | Estado físico (ASA, actualización 2020) |
|---|---|
| I | Sano, no fumador, sin o con mínimo consumo de alcohol |
| II | Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional (fumador, obesidad IMC 30–40, DM o HAS controladas) |
| III | Enfermedad sistémica grave con limitación funcional (DM o HAS mal controladas, EPOC, IMC ≥ 40, ERC en diálisis, marcapasos) |
| IV | Enfermedad sistémica grave que amenaza la vida en forma constante (IAM o EVC < 3 meses, sepsis, FEVI muy reducida) |
| V | Moribundo que no se espera sobreviva sin la operación (aneurisma roto, isquemia intestinal con falla orgánica) |
| VI | Muerte encefálica, donador de órganos |
El sufijo «E» se agrega a cualquier clase cuando la cirugía es de emergencia.
Abordaje
1. Historia dirigida: capacidad funcional (subir dos pisos sin detenerse equivale a ≥ 4 MET), síntomas cardiopulmonares, sangrado previo, anestesias previas, apnea del sueño (STOP-Bang), fármacos (anticoagulantes, antiagregantes, iSGLT2, agonistas GLP-1, esteroides) y alergias.
2. Riesgo del procedimiento: bajo (< 1% de eventos cardiovasculares mayores: hernia superficial, endoscopia, mama), intermedio (1–5%: colecistectomía, apendicectomía, hernia abdominal) y alto (> 5%: cirugía aórtica, esofagectomía, pancreatoduodenectomía, cirugía intestinal de urgencia).
3. Índice cardiaco revisado (RCRI): cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes con insulina y creatinina > 2 mg/dL; 1 punto cada uno.
4. Estudios: sólo los que cambian la conducta. BH y química en cirugía mayor o con enfermedad que la justifique; tiempos de coagulación sólo con anticoagulante, hepatopatía o historia de sangrado; ECG en riesgo intermedio o alto con factores de riesgo; troponina y BNP o NT-proBNP basales en mayores de 65 años o RCRI ≥ 1 antes de cirugía de riesgo intermedio o alto (ESC 2022).
5. Prueba de embarazo en toda mujer en edad reproductiva si el resultado modifica la conducta.
Gravedad / estratificación
| Herramienta | Uso práctico |
|---|---|
| RCRI | 0 puntos: riesgo bajo; ≥ 2 puntos: considerar biomarcadores y vigilancia de troponina posoperatoria |
| ASA | Predictor global de morbilidad; se registra siempre |
| STOP-Bang | ≥ 5 puntos: alto riesgo de apnea obstructiva; vigilar opioides y oximetría continua |
| Fragilidad (escala clínica de fragilidad) | ≥ 5: mayor riesgo de complicaciones, delirium y dependencia; discutir metas |
| Albúmina < 3 g/dL o pérdida > 10% del peso en 6 meses | Riesgo nutricional alto; valorar soporte 7–14 días antes de cirugía electiva mayor |
Tratamiento por pasos
1. Continuar betabloqueador, estatina y la mayoría de los antihipertensivos; considerar omitir IECA o ARA II la mañana de la cirugía si hay riesgo de hipotensión (ESC 2022).
2. No iniciar betabloqueador en forma rutinaria el día de la cirugía.
3. iSGLT2: suspender 3 días antes (ertugliflozina 4 días) por riesgo de cetoacidosis euglucémica (ACC/AHA 2024).
4. Agonistas GLP-1: valorar individualmente; ante síntomas digestivos o uso semanal en fase de escalamiento, dieta líquida 24 h previas o suspensión de la dosis semanal y considerar USG gástrico o tratar como estómago lleno (guía multisociedad 2024).
5. Anticoagulantes y antiagregantes: ver 12.4 (procedimientos endoscópicos) y Medicina Interna de Bolsillo 16.2.
6. Esteroide crónico: continuar dosis habitual; dosis de estrés sólo si hay hipotensión inexplicada o insuficiencia suprarrenal conocida (hidrocortisona 50–100 mg IV y luego 50 mg c/6–8 h en cirugía mayor).
Errores frecuentes
- Pedir radiografía de tórax y tiempos de coagulación de rutina en pacientes sanos.
- Retrasar una laparotomía por sepsis abdominal para «optimizar» con estudios cardiacos.
- Olvidar preguntar por iSGLT2 y GLP-1 en el diabético u obeso.
Perlas
1.2 Ayuno preoperatorio
ASA 2023, guía de ayuno preoperatorio.
| Ingesta | Ayuno mínimo antes de anestesia electiva |
|---|---|
| Líquidos claros (agua, té, café sin leche, jugo sin pulpa, bebidas con carbohidratos) | 2 h |
| Leche materna | 4 h |
| Fórmula infantil, leche no humana | 6 h |
| Comida ligera | 6 h |
| Comida grasosa, frituras o carne | 8 h o más |
Las bebidas con carbohidratos hasta 2 h antes son seguras en el adulto sano y forman parte de los protocolos de recuperación mejorada; en el diabético se individualiza. No se recomienda masticar chicle como sustituto de ayuno ni el uso rutinario de antieméticos, antiácidos o procinéticos para reducir el riesgo de aspiración.
1.3 Recuperación mejorada (ERAS) en cirugía abdominal
ERAS Society: cirugía colorrectal 2018 (publicada 2019).
| Fase | Elementos con mayor evidencia |
|---|---|
| Preoperatoria | Información al paciente, suspender tabaco 4 semanas y alcohol, corregir anemia, cribado nutricional, carga de carbohidratos, sin preparación mecánica aislada en colon derecho; en resección de colon preparación mecánica más antibiótico oral si se prepara |
| Transoperatoria | Profilaxis antibiótica y de náusea, anestesia de acción corta, analgesia multimodal, normotermia, fluidoterapia balanceada orientada a metas, cirugía de mínima invasión cuando sea posible, evitar sondas y drenajes de rutina |
| Posoperatoria | Retiro de sonda nasogástrica al terminar, vía oral el mismo día, movilización temprana, retiro de sonda urinaria en 24 h (excepto pelvis baja), analgesia ahorradora de opioides, tromboprofilaxis y control de glucosa |
1.4 Líquidos, glucosa y temperatura
ERAS 2018; ADA Standards of Care 2026, sección 16 (paciente hospitalizado).
Tratamiento por pasos
1. Líquidos: preferir cristaloide balanceado; mantenimiento posoperatorio 25–30 mL/kg/día con 1 mmol/kg/día de Na y K. Suspender cuando tolere la vía oral. Evitar balances positivos > 2–3 L en cirugía mayor.
2. Glucosa perioperatoria: meta 100–180 mg/dL. Con insulina basal: dar 75–80% de la dosis de glargina la noche previa (50% de NPH la mañana de la cirugía); suspender hipoglucemiantes orales el día de la cirugía.
3. Normotermia: temperatura central ≥ 36 °C con calentador de aire forzado y soluciones tibias; la hipotermia aumenta sangrado, infección y eventos cardiacos.
4. Tromboprofilaxis: Caprini 3–4: heparina de bajo peso (16.3); Caprini ≥ 5 o cirugía oncológica abdominopélvica: enoxaparina 40 mg SC c/24 h (30 mg c/24 h con TFG < 30 mL/min) más compresión neumática; en cáncer abdominal o pélvico mantener 4 semanas tras el egreso (ACCP 2012; ASCO 2023).
Monitoreo
Diuresis ≥ 0.5 mL/kg/h como guía, sin perseguirla con bolos si el paciente está perfundido y sin otros signos de hipovolemia (la oliguria transoperatoria es frecuente y transitoria). Lactato y llenado capilar en el paciente séptico.
Errores frecuentes
- Mantener solución glucosada al 5% con bajo sodio en el adulto posoperado (hiponatremia).
- Olvidar la profilaxis extendida tras resección por cáncer.
1.5 Analgesia multimodal posoperatoria
PROSPECT (ESRA) recomendaciones por procedimiento 2019–2024; ERAS 2018.
| Fármaco | Dosis adulto | Precaución |
|---|---|---|
| Paracetamol | 1 g VO/IV c/6–8 h; máx. 4 g/día (3 g/día en hepatopatía, alcoholismo o peso < 50 kg) | Hepatotoxicidad |
| Metamizol | 1 g IV o VO c/6–8 h; máx. 4 g/día | Agranulocitosis (rara), hipotensión si se aplica rápido |
| Ketorolaco | 15–30 mg IV c/6 h; máx. 120 mg/día (60 mg/día en ≥ 65 años o < 50 kg), no más de 5 días | Lesión renal, sangrado digestivo; evitar con TFG < 30 o sangrado |
| Ibuprofeno | 400 mg VO c/6–8 h; máx. 1,200 mg/día sin vigilancia | Igual que AINE |
| Tramadol | 50–100 mg VO/IV c/6–8 h; máx. 400 mg/día (300 mg en > 75 años) | Náusea, convulsiones, síndrome serotoninérgico |
| Morfina | 2–4 mg IV c/5–10 min hasta control; luego 2–5 mg c/3–4 h o ACP | Depresión respiratoria; ajustar en ERC |
| Bloqueos | Infiltración de herida, bloqueo del plano transverso abdominal o de la vaina de los rectos | Toxicidad por anestésico local: bupivacaína máx. 2.5 mg/kg sin epinefrina |
1.6 Nutrición perioperatoria
ESPEN 2021 (guía práctica de nutrición clínica en cirugía).
Definición y criterios
La desnutrición aumenta infecciones, fugas, días de estancia y mortalidad. Se busca en todo paciente que va a cirugía abdominal mayor con una herramienta de cribado (NRS-2002 o MUST) y se confirma con criterios GLIM.
| Riesgo nutricional grave (ESPEN 2021) | Criterio (basta uno) |
|---|---|
| Pérdida de peso | > 10–15% en 6 meses |
| IMC | < 18.5 kg/m² |
| Valoración global subjetiva | Grado C, o NRS-2002 ≥ 5 |
| Albúmina sérica | < 3 g/dL sin disfunción hepática ni renal |
Tratamiento por pasos
1. Riesgo grave y cirugía electiva: diferir la cirugía 7–14 días para soporte nutricional, preferentemente por vía oral o enteral.
2. Suplementos orales en todo paciente desnutrido o con cáncer gastrointestinal, antes y después de la cirugía.
3. Posoperatorio: vía oral o enteral en las primeras 24 h en la mayoría de los pacientes, incluso tras anastomosis colorrectal; la vía oral temprana no aumenta las fugas.
4. Nutrición parenteral: si no se cubre más del 50% de los requerimientos por vía enteral en 7 días, o desde el inicio si hay contraindicación de la vía enteral (obstrucción, íleo prolongado, fístula de alto gasto) en el desnutrido.
5. Requerimientos aproximados: 25–30 kcal/kg/día y 1.5 g/kg/día de proteína (peso ideal en obesidad).
Monitoreo
Síndrome de realimentación: en ayuno prolongado, pérdida de peso importante, alcoholismo o niveles bajos de K, Mg o fósforo, iniciar con 10–20 kcal/kg/día y progresar en 3–5 días; tiamina 100–300 mg/día antes de iniciar y durante los primeros días; medir fósforo, K y Mg a diario la primera semana (consenso ASPEN 2020).
Errores frecuentes
- Mantener ayuno «hasta que canalice» tras cirugía colorrectal no complicada.
- Iniciar nutrición plena en un paciente desnutrido sin reponer fósforo ni tiamina.
Perlas
1.7 Hemostasia y transfusión en cirugía
AABB 2023 (umbrales de transfusión de eritrocitos); ESAIC 2022 (sangrado perioperatorio grave); HALT-IT 2020.
| Componente | Indicación orientativa en cirugía |
|---|---|
| Concentrado eritrocitario | Hb < 7 g/dL en el estable; < 7.5 g/dL en cirugía cardiaca; < 8 g/dL en cirugía ortopédica o con enfermedad cardiovascular; sangrado activo según hemodinamia |
| Plasma | Sangrado con TP o TTPa > 1.5 veces el control, o transfusión masiva (relación 1:1:1 a 1:2 con eritrocitos) |
| Plaquetas | < 50,000/mm³ con sangrado o cirugía mayor; < 100,000/mm³ en neurocirugía |
| Crioprecipitado o fibrinógeno | Fibrinógeno < 150–200 mg/dL con sangrado activo |
| Ácido tranexámico | 1 g IV en 10 min al inicio de cirugía con sangrado esperado alto o en sangrado perioperatorio; en trauma, en las primeras 3 h |
Precaución: el ácido tranexámico no se recomienda en el sangrado digestivo: en el ensayo HALT-IT no redujo la mortalidad y aumentó los eventos tromboembólicos venosos.
1.8 Riesgo quirúrgico en el paciente con cirrosis
AGA 2019 (actualización clínica sobre riesgo quirúrgico en cirrosis).
Gravedad / estratificación
Child-Pugh (16.2), MELD-Na y escalas específicas (Mayo, VOCAL-Penn) estiman la mortalidad posoperatoria. Orientación práctica: MELD < 10, riesgo aceptable para cirugía electiva; 10–15, proceder con precaución y optimización; > 15, evitar la cirugía electiva y valorar primero en un centro con programa de trasplante. La cirugía de urgencia, la abdominal abierta y la cardiaca tienen el mayor riesgo.
Tratamiento por pasos
1. Controlar la ascitis antes de la cirugía (diuréticos, paracentesis); la ascitis no controlada aumenta dehiscencia, fuga y hernia.
2. No corregir el INR con plasma de forma rutinaria; valorar la coagulación con fibrinógeno y plaquetas, y con pruebas viscoelásticas si están disponibles.
3. Plaquetas < 50,000/mm³ antes de procedimientos de alto riesgo hemorrágico: transfusión individualizada.
4. Evitar nefrotóxicos y sobrecarga de sodio; vigilar encefalopatía (lactulosa) y función renal.
5. Colecistectomía y hernioplastia umbilical electivas en Child A y B bien compensados, idealmente por laparoscopia.
Referencias
- Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
- Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery. Circulation. 2024;150(19):e351-e442. doi:10.1161/CIR.0000000000001285
- Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting. Anesthesiology. 2023;138(2):132-151. doi:10.1097/ALN.0000000000004381
- Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: ERAS Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695. doi:10.1007/s00268-018-4844-y
- Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A, et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Obes Relat Dis. 2024;20(11):1183-1186. doi:10.1016/j.soard.2024.08.033
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes care in the hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S339-S355. doi:10.2337/dc26-S016
- Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2023;41(16):3063-3071. doi:10.1200/JCO.23.00294
- Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40(7):4745-4761. doi:10.1016/j.clnu.2021.03.031
- da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195. doi:10.1002/ncp.10474
- Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023;330(19):1892-1902. doi:10.1001/jama.2023.12914
- Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, et al. Management of severe peri-operative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: second update 2022. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(4):226-304. doi:10.1097/EJA.0000000000001803
- HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT). Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi:10.1016/S0140-6736(20)30848-5
- Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA clinical practice update on surgical risk assessment and perioperative management in cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595-606. doi:10.1016/j.cgh.2018.09.043
Vista previa gratuita · Edición de revisión · 21 de octubre de 2026. Prohibida su reproducción o redistribución.