1. Valoración preanestésica

1.1 Valoración preanestésica y estado físico

NOM-006-SSA3-2011; NOM-004-SSA3-2012; clasificación ASA (actualización 2020); AHA/ACC 2024 y ESC 2022.

Definición y requisitos en México

La valoración preanestésica identifica los riesgos del paciente y del procedimiento, define el plan anestésico y documenta el consentimiento. La NOM-006-SSA3-2011 obliga a hacerla antes de todo procedimiento anestésico, a registrarla en el expediente (NOM-004-SSA3-2012) con la nota preanestésica y a recabar la carta de consentimiento informado específica para anestesia. En urgencias se hace con la información disponible y se deja constancia de la urgencia.

Clasificación del estado físico ASA

Se agrega la letra E cuando la demora del procedimiento aumenta de forma importante la amenaza a la vida o a un órgano. La clase ASA describe al paciente, no al riesgo de la cirugía: se combina siempre con el riesgo del procedimiento.

Abordaje: qué buscar

• Antecedentes anestésicos: vía aérea difícil previa, náusea y vómito posoperatorios, despertar prolongado, reacciones alérgicas, hipertermia maligna o rigidez muscular en el paciente o su familia, deficiencia de seudocolinesterasa.
• Capacidad funcional: ¿sube dos pisos o camina rápido en subida sin detenerse (≥ 4 MET)? El índice de actividad de Duke (DASI) > 34 equivale a una buena capacidad.
• Vía aérea: ver 2.1. Apnea obstructiva del sueño: cuestionario STOP-Bang.
• Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, antidiabéticos (incluidos agonistas GLP-1 e iSGLT2), IECA/ARA II, betabloqueadores, corticoides, opioides crónicos, buprenorfina, IMAO, herbolaria.
• Ayuno y riesgo de aspiración: ver 1.2 y 1.3.
• Estudios: sólo los que cambian la conducta. No pedir de rutina BH, química, coagulación, ECG ni radiografía en ASA I–II que van a cirugía de bajo riesgo. Hemoglobina si se espera sangrado o hay anemia sospechada; potasio y creatinina con diuréticos, IECA o ERC; glucosa y HbA1c en DM; ECG si hay cardiopatía conocida o síntomas y la cirugía es de riesgo intermedio o alto; prueba de embarazo en mujer en edad fértil según la política local.

Estratificación del riesgo cardiaco (RCRI)

Con 0–1 puntos y capacidad funcional adecuada, habitualmente se procede sin más estudios. Con ≥ 2 puntos o capacidad desconocida se completa la evaluación según la guía AHA/ACC 2024 (BNP o NT-proBNP, troponina basal en riesgo alto, ecocardiograma sólo si hay soplo, disnea no explicada o sospecha de cardiopatía estructural). Detalle del algoritmo cardiológico: véase Medicina Interna de Bolsillo, cap. 3.11 y 16.1.

Riesgo de complicaciones pulmonares (ARISCAT)

Interpretación: < 26 puntos riesgo bajo; 26–44 intermedio; ≥ 45 alto. Precaución en la Ciudad de México: los puntos de corte de SpO₂ se derivaron a nivel del mar. La SpO₂ media de adultos sanos a 2,240 m es de 94% (Cid-Juárez, 2023), así que un sano capitalino puede sumar 8 puntos sin tener enfermedad; interpretar el puntaje con la SpO₂ basal conocida del paciente.

Tamizaje de apnea obstructiva del sueño (STOP-Bang)

Ronquido fuerte, cansancio diurno, apneas observadas, presión arterial alta, IMC > 35, edad > 50 años, circunferencia de cuello > 40 cm y sexo masculino; 1 punto cada uno. 0–2 riesgo bajo; 3–4 intermedio; 5–8 alto. Con riesgo alto: anticipar vía aérea y ventilación con mascarilla difíciles, preferir técnicas regionales y analgesia ahorradora de opioides, y vigilar con oximetría continua en el posoperatorio; si usa CPAP, que la traiga.

Tratamiento por pasos: plan anestésico

1. Integrar clase ASA, riesgo del procedimiento, riesgo cardiaco y pulmonar, y vía aérea.

2. Decidir si se optimiza antes (por ejemplo, HTA ≥ 180/110 mmHg, glucosa muy descontrolada, infección respiratoria reciente, anemia corregible) o si se procede.

3. Elegir la técnica (general, regional, neuroaxial, sedación) y el destino posoperatorio (ambulatorio, piso, UCI).

4. Indicar ayuno, fármacos que se suspenden y cuáles se toman con un sorbo de agua (ver 1.3).

5. Explicar riesgos y alternativas, y firmar la carta de consentimiento.

Errores frecuentes.

• Pedir estudios de rutina que no cambian la conducta y retrasan la cirugía.
• Confundir la clase ASA con el riesgo quirúrgico.
• No preguntar por agonistas GLP-1, iSGLT2 o anticoagulantes directos.
• Aplicar a ciegas en la altitud los puntos de corte de SpO₂ de escalas derivadas a nivel del mar.

1.2 Ayuno preoperatorio

ASA 2017 y actualización modular ASA 2023 (líquidos con carbohidratos, goma de mascar y ayuno pediátrico).

Definición y tiempos mínimos

Aplica a pacientes sanos que van a procedimientos electivos con anestesia general, regional o sedación. No aplica a urgencias, embarazo en trabajo de parto ni a pacientes con vaciamiento gástrico retrasado conocido, en quienes se individualiza.

Novedades de la actualización 2023

• Bebidas con carbohidratos: el adulto sano puede tomarlas hasta 2 h antes; la ASA no da preferencia a las que además contienen proteína. La guía considera apropiado un volumen de hasta 400 mL.
• Goma de mascar: no es motivo para retrasar la cirugía en el adulto sano, pero se retira antes de la sedación o la inducción.
• Niños: la ASA 2023 no se pronuncia entre 1 h y 2 h de ayuno para líquidos claros por evidencia insuficiente y sugiere permitirlos lo más cerca posible de las 2 h. Otras sociedades pediátricas ya aceptan 1 h.

Abordaje del paciente con riesgo de estómago lleno

Factores: urgencia, obstrucción intestinal, embarazo de > 20 semanas, dolor intenso u opioides recientes, diabetes con gastroparesia, ERC avanzada, obesidad grave, hernia hiatal sintomática, agonistas GLP-1 con síntomas digestivos. Opciones: ultrasonido gástrico en la cabecera, secuencia rápida (ver 2.3) o diferir el procedimiento electivo.

Ultrasonido gástrico en la cabecera

Se explora el antro en decúbito supino y en decúbito lateral derecho, en el plano parasagital del epigastrio a la altura del lóbulo izquierdo del hígado y la aorta.

Errores frecuentes.

• Mantener ayunos de «nada desde la medianoche» que deshidratan, causan hipoglucemia y no reducen el riesgo.
• Dar agua sola cuando se puede dar una bebida con carbohidratos a un adulto sano.
• Creer que la sonda nasogástrica garantiza un estómago vacío: aspirarla antes de inducir, pero mantener la secuencia rápida.

1.3 Agonistas GLP-1, iSGLT2 y otros fármacos en el preoperatorio

Guía multisociedad sobre agonistas del receptor GLP-1 en el perioperatorio (2024); AHA/ACC 2024.

Definición del problema

Los agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida y el agonista dual tirzepatida) retrasan el vaciamiento gástrico. Se han descrito casos de contenido gástrico residual y broncoaspiración pese a un ayuno estándar.

Estratificación del riesgo

La guía multisociedad de 2024 considera que el riesgo de vaciamiento retrasado aumenta con:

• fase de escalamiento de dosis (más que en la de mantenimiento);
• dosis altas;
• formulación semanal (más efectos digestivos que la diaria);
• síntomas digestivos: náusea, vómito, dolor abdominal, dispepsia, distensión o estreñimiento;
• otras causas de vaciamiento lento: gastroparesia diabética, enfermedad de Parkinson, trastornos de la motilidad.

Tratamiento por pasos

1. Identificar al paciente con tiempo (en la valoración, no el día de la cirugía) y decidir en conjunto con quien prescribe el fármaco.

2. Sin factores de riesgo: puede continuar el fármaco.

3. Con factores de riesgo: dieta de líquidos durante al menos 24 h antes del procedimiento (como en la preparación para colonoscopia o cirugía bariátrica), lo que permite seguir con el fármaco.

4. Si se decide suspender: la duración ideal no se conoce. Se sugiere omitir la dosis del día de la cirugía en las formulaciones diarias y suspender 1 semana antes las semanales. Vigilar la hiperglucemia que esto puede causar.

5. El día del procedimiento: preguntar de nuevo por síntomas. Si hay sospecha de contenido residual, hacer ultrasonido gástrico si se dispone de él, y decidir entre secuencia rápida con intubación o diferir.

Otros fármacos de riesgo anestésico

Errores frecuentes.

• Cancelar de forma automática a todo paciente con agonista GLP-1 sin estratificar el riesgo.
• Suspenderlo sin avisar a quien lo prescribe y provocar descontrol glucémico.
• Olvidar que el iSGLT2 puede causar cetoacidosis con glucosa casi normal en el posoperatorio.

1.4 Marcapasos y desfibriladores implantables

ASA, recomendaciones para el manejo perioperatorio de dispositivos cardiacos implantables (2020).

Valoración antes de la cirugía

• Tipo de dispositivo (marcapasos, desfibrilador automático implantable o resincronizador), fabricante, indicación y fecha de la última interrogación; pedir el reporte o la tarjeta del paciente.
• ¿Es dependiente del marcapasos? (bloqueo AV completo, ablación del nodo AV, ausencia de ritmo propio en el reporte).
• ¿Habrá interferencia electromagnética? Electrocauterio monopolar por encima del ombligo, radiofrecuencia, cardioversión, resonancia.
• Respuesta del dispositivo al imán: la mayoría de los marcapasos pasan a estimulación asincrónica; en los desfibriladores el imán suele suspender sólo las terapias antitaquicardia sin cambiar la estimulación. Confirmar con el fabricante o el cardiólogo.

Tratamiento por pasos en el quirófano

1. Coordinar con cardiología: reprogramar a modo asincrónico (dependiente con interferencia esperada) o suspender terapias del desfibrilador, o planear el uso de imán.

2. Con terapias suspendidas: parches de desfibrilación externos colocados y desfibrilador en la sala; monitoreo continuo.

3. Preferir electrocauterio bipolar o ultrasónico; si es monopolar, ráfagas cortas y placa de retorno colocada de modo que la corriente no cruce el generador ni los electrodos.

4. Pletismografía o línea arterial para confirmar pulso, porque el electrocauterio artefacta el ECG.

5. Al terminar: restablecer la programación original y las terapias antes de retirar el monitoreo; interrogar el dispositivo si se reprogramó o hubo eventos.

Errores frecuentes.

• Colocar un imán sobre un desfibrilador en un paciente dependiente creyendo que asegura la estimulación.
• Egresar al paciente de recuperación con las terapias del desfibrilador aún suspendidas.

1.5 Nota preanestésica y registro anestésico

NOM-006-SSA3-2011, numerales 8.2, 9.4, 11.1 y 15.1; NOM-004-SSA3-2012.

Contenido mínimo de la nota preanestésica

• Evaluación clínica con los datos fundamentales para la anestesia (antecedentes, vía aérea, estado físico ASA, estudios relevantes).
• Plan anestésico de acuerdo con las condiciones del paciente y la cirugía planeada.
• Valoración del riesgo anestésico y, en su caso, pronóstico.
• Indicaciones y recomendaciones del servicio (ayuno, medicamentos que se continúan o suspenden, premedicación).

La carta de consentimiento informado se obtiene del paciente, del familiar más cercano en vínculo o del representante legal, tras informar de forma clara y oportuna los beneficios del plan anestésico y sus riesgos y complicaciones más frecuentes.

Hoja de registro anestésico (mínimo)

• Signos vitales; horas de inicio y término de la anestesia y de la cirugía.
• Fármacos, dosis y horarios; técnica utilizada (con todos los datos del bloqueo si lo hubo).
• Líquidos, sangre y derivados, balance y cálculo de pérdidas.
• Contingencias, accidentes e incidentes; estado del paciente al salir de la sala.

Cirugía ambulatoria

La NOM-006 establece que el paciente ambulatorio sea ASA I o II; en circunstancias excepcionales, previa evaluación del caso, puede aceptarse ASA III.

Referencias

• NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología. DOF, 23 de marzo de 2012.
• NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. DOF, 15 de octubre de 2012.
• American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System. Última modificación: 13 de diciembre de 2020.
• Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation. 2024;150(19):e351–e442. doi:10.1161/CIR.0000000000001285
• Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–9. doi:10.1161/01.CIR.100.10.1043
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