1. Lesión, adaptación y muerte celular

1.1 Respuesta de la célula a la agresión

Fuente principal: Kumar, Abbas y Aster, Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional, 10.ª ed. (2021), cap. 2.

Objetivos

• Describir las adaptaciones celulares (hipertrofia, hiperplasia, atrofia y metaplasia) y dar un ejemplo clínico de cada una.
• Distinguir la lesión reversible de la irreversible por sus cambios bioquímicos y morfológicos.
• Comparar la necrosis con la apoptosis y reconocer los patrones de necrosis por órgano.

Conceptos clave

La fisiopatología estudia los cambios de la función que produce una enfermedad. Su punto de partida es la célula: cuando una agresión la obliga a cambiar, la célula primero se adapta; si la agresión supera su capacidad de adaptación, sufre una lesión, que puede ser reversible; si la agresión sigue o es intensa, la lesión se vuelve irreversible y la célula muere por necrosis o por apoptosis.

Las causas de lesión celular son siete: la hipoxia (la más frecuente), los agentes físicos (trauma, calor, frío, radiación), los químicos y fármacos, los infecciosos, las reacciones inmunitarias, los defectos genéticos y los desequilibrios nutricionales, tanto la desnutrición como la obesidad.

1.2 Adaptaciones celulares

Fuente principal: Kumar, Abbas y Aster, Robbins y Cotran, 10.ª ed. (2021), cap. 2.

La hipertrofia es el aumento del tamaño de las células, y con ello del órgano, sin más células; es la respuesta del músculo cardíaco a la hipertensión y del músculo esquelético al ejercicio. La hiperplasia es el aumento del número de células en un tejido que puede dividirse, como el endometrio por estrógenos o la próstata en el varón mayor. La atrofia es la disminución del tamaño por menos uso, menos irrigación, menos inervación o menos estímulo hormonal: el músculo de una pierna enyesada se atrofia en semanas.

La metaplasia es el cambio de un tipo de célula adulta por otro más resistente. En el fumador, el epitelio cilíndrico ciliado de los bronquios se vuelve escamoso; en el reflujo crónico, el epitelio escamoso del esófago se vuelve cilíndrico intestinal (esófago de Barrett). La metaplasia protege, pero el tejido pierde funciones y la persistencia del estímulo aumenta el riesgo de cáncer.

1.3 Lesión reversible e irreversible

Fuente principal: Kumar, Abbas y Aster, Robbins y Cotran, 10.ª ed. (2021), cap. 2; Hammer y McPhee, Fisiopatología de la enfermedad, 8.ª ed. (2019).

En la hipoxia, la mitocondria deja de producir ATP por fosforilación oxidativa. Sin ATP falla la bomba de Na⁺/K⁺: entran sodio y agua, la célula y el retículo endoplásmico se hinchan (tumefacción celular, el primer cambio visible). La célula cambia a glucólisis anaerobia, se acumula ácido láctico y baja el pH; los ribosomas se desprenden y cae la síntesis de proteínas. Si el oxígeno regresa a tiempo, todo esto se revierte.

La lesión se vuelve irreversible cuando aparecen dos fenómenos: la disfunción mitocondrial grave, que no recupera la producción de ATP, y el daño profundo de las membranas, incluida la de los lisosomas, cuyas enzimas digieren la célula. El calcio que entra al citoplasma activa fosfolipasas, proteasas y endonucleasas que amplifican el daño. Las enzimas que salen de la célula muerta a la sangre son marcadores clínicos: la troponina en el infarto y las aminotransferasas en la hepatitis.

La lesión por reperfusión es el daño adicional que ocurre cuando se restablece el flujo en un tejido isquémico: llegan oxígeno y neutrófilos, se forman especies reactivas de oxígeno y entra calcio. Explica por qué parte del daño de un infarto aparece después de abrir la arteria. El estrés oxidativo por radicales libres también participa en la lesión por radiación, por algunos fármacos y en el envejecimiento.

1.4 Necrosis y apoptosis

Fuente principal: Kumar, Abbas y Aster, Robbins y Cotran, 10.ª ed. (2021), cap. 2.

La necrosis es la muerte celular por una agresión externa grave: la célula se hincha, sus membranas se rompen y su contenido sale al tejido, lo que siempre provoca inflamación. La apoptosis es una muerte programada y ordenada: la célula se encoge, su cromatina se condensa, se fragmenta en cuerpos apoptóticos rodeados de membrana y los macrófagos los fagocitan sin inflamación. La apoptosis es fisiológica (desarrollo embrionario, eliminación de linfocitos autorreactivos) y también patológica (daño del ADN, infecciones virales).

La apoptosis tiene dos vías. La intrínseca o mitocondrial se activa por daño del ADN o falta de factores de crecimiento: las proteínas proapoptóticas de la familia BCL-2 (BAX, BAK) permeabilizan la mitocondria, sale el citocromo c y se activan las caspasas. La extrínseca se inicia cuando un ligando como FasL o el TNF se une a su receptor de muerte en la membrana. La proteína p53 detiene el ciclo celular ante el daño del ADN y, si no se repara, induce apoptosis; por eso su mutación favorece el cáncer (capítulo 4).

Precaución: en el paciente con dolor torácico, la troponina sube porque los miocitos necrosados liberan su contenido; un valor normal en las primeras horas no descarta el infarto, porque la necrosis tarda en reflejarse en la sangre: se repite la medición según el protocolo (capítulo 5).

Otras acumulaciones intracelulares señalan lesión crónica: la esteatosis (grasa en el hepatocito por alcohol, obesidad o diabetes), la lipofuscina (pigmento de desgaste del envejecimiento) y la hemosiderina (depósito de hierro por hemorragia o sobrecarga). La calcificación distrófica ocurre en tejido muerto con calcio sérico normal, como en las válvulas aórticas dañadas; la metastásica ocurre en tejido sano cuando el calcio sérico está alto.

Errores frecuentes

• Pensar que la apoptosis siempre es patológica: también modela el embrión y elimina células viejas o peligrosas sin dañar el tejido.
• Confundir hiperplasia con hipertrofia: el miocardio adulto casi no se divide y responde a la sobrecarga con hipertrofia.
• Creer que la célula muerta se ve de inmediato al microscopio: los cambios morfológicos tardan horas en aparecer.

Perlas

Repaso del capítulo: 20 preguntas

Elija una sola respuesta en cada pregunta. La clave y su explicación están al final del capítulo.

1. ¿Cuál es la causa más frecuente de lesión celular?

A) La radiación ionizante del ambiente

B) Las mutaciones genéticas heredadas

C) Los venenos químicos industriales

D) La hipoxia

2. ¿Qué adaptación consiste en el aumento del número de células?

A) La hipertrofia del órgano

B) La atrofia por desuso

C) La metaplasia escamosa

D) La hiperplasia

3. ¿Cuál es el primer cambio visible de la lesión celular reversible?

A) La condensación de la cromatina nuclear

B) La tumefacción celular

C) La formación de cuerpos apoptóticos

D) La calcificación del citoplasma

4. ¿Qué dos fenómenos marcan el paso a la lesión irreversible?

A) Falla mitocondrial grave y daño de membranas

B) Hinchazón celular y desprendimiento de ribosomas

C) Glucólisis anaerobia y caída leve del pH

D) Acumulación de glucógeno y de lípidos

5. ¿Qué caracteriza a la apoptosis?

A) La célula se encoge y no provoca inflamación

B) La célula se hincha y su membrana se rompe

C) El contenido celular sale y atrae neutrófilos

D) Ocurre sólo por agresiones externas graves

6. ¿Qué enzimas ejecutan la apoptosis?

A) Las metaloproteinasas de matriz

B) Las caspasas

C) Las lipasas pancreáticas

D) Las aminotransferasas hepáticas

7. ¿Qué proteína detiene el ciclo ante daño del ADN y puede inducir apoptosis?

A) RAS

B) p53

C) BCR-ABL

D) Ciclina D1

8. ¿Qué patrón de necrosis es típico de la tuberculosis?

A) Coagulativa

B) Licuefactiva

C) Caseosa

D) Fibrinoide

9. ¿Qué pigmento se acumula por desgaste con el envejecimiento?

A) La lipofuscina

B) La melanina cutánea

C) La bilirrubina conjugada

D) La hemoglobina libre

10. ¿Qué es la calcificación distrófica?

A) Depósito de calcio en tejido sano porque el calcio sérico está alto

B) Pérdida de calcio del hueso por falta de estrógenos

C) Formación de cálculos de calcio en la vía urinaria

D) Depósito de calcio en tejido dañado con calcio sérico normal

11. Un hombre con hipertensión de larga evolución tiene un ventrículo izquierdo engrosado. ¿Qué adaptación muestra el miocardio?

A) Hiperplasia

B) Hipertrofia

C) Metaplasia

D) Atrofia

12. Un fumador de 30 años de evolución tiene epitelio escamoso en la biopsia bronquial. ¿Qué cambio es?

A) Hiperplasia del epitelio ciliado

B) Displasia de alto grado invasora

C) Metaplasia escamosa

D) Atrofia de la mucosa bronquial

13. A un paciente se le retira el yeso de la pierna tras 8 semanas y el muslo es más delgado. ¿Qué ocurrió?

A) Hipertrofia compensadora del muslo

B) Necrosis coagulativa del músculo

C) Metaplasia del tejido muscular

D) Atrofia por desuso

14. Un paciente con reflujo de años tiene epitelio cilíndrico intestinal en el esófago distal. ¿Qué diagnóstico corresponde?

A) Esofagitis eosinofílica alérgica

B) Carcinoma epidermoide de esófago

C) Esófago de Barrett

D) Hiperplasia del epitelio escamoso

15. Un paciente con infarto de miocardio de 2 días tiene necrosis en la autopsia. ¿Qué patrón espera?

A) Necrosis coagulativa

B) Necrosis licuefactiva

C) Necrosis caseosa

D) Necrosis grasa

16. Una paciente tuvo un infarto cerebral hace 3 semanas. ¿Qué patrón de necrosis tendrá el tejido?

A) Coagulativa con bordes

B) Licuefactiva

C) Caseosa

D) Fibrinoide

17. Un paciente con pancreatitis aguda tiene focos blanquecinos en la grasa peripancreática. ¿Qué son?

A) Necrosis caseosa

B) Calcificación metastásica

C) Necrosis grasa

D) Infiltración de lipofuscina

18. Tras abrir una coronaria ocluida, la zona dañada crece por llegada de oxígeno y neutrófilos. ¿Cómo se llama?

A) Lesión por reperfusión

B) Necrosis caseosa secundaria

C) Atrofia por desuso del miocardio

D) Apoptosis fisiológica del desarrollo

19. Un paciente con dolor torácico de 1 hora tiene troponina normal. ¿Qué conducta es adecuada?

A) Descartar el infarto y darlo de alta

B) Atribuir el dolor a ansiedad sin estudiar

C) Suspender el electrocardiograma de control

D) Repetir la troponina según el protocolo

20. Un hombre obeso que bebe alcohol tiene hepatocitos con vacuolas de grasa. ¿Qué cambio muestra?

A) Hemosiderosis

B) Necrosis caseosa

C) Esteatosis

D) Metaplasia biliar

Clave del repaso

1. D. La hipoxia es la causa más frecuente de lesión celular.

2. D. La hiperplasia aumenta el número; la hipertrofia, el tamaño.

3. B. La falla de la bomba de Na⁺/K⁺ hincha la célula.

4. A. Sin ATP y con membranas rotas, la célula ya no se recupera.

5. A. La apoptosis es ordenada y sin inflamación.

6. B. Las caspasas fragmentan la célula de forma ordenada.

7. B. p53 es el «guardián del genoma».

8. C. El granuloma tuberculoso tiene necrosis caseosa central.

9. A. La lipofuscina es el pigmento de desgaste.

10. D. La distrófica ocurre en tejido muerto o dañado.

11. B. El miocito adulto responde a la sobrecarga creciendo, no dividiéndose.

12. C. El epitelio cilíndrico se sustituye por otro más resistente.

13. D. La falta de uso reduce el tamaño de las fibras.

14. C. Es metaplasia intestinal por reflujo crónico.

15. A. La isquemia de órganos sólidos produce necrosis coagulativa.

16. B. La isquemia del encéfalo produce necrosis licuefactiva.

17. C. Las lipasas digieren la grasa y se forman jabones de calcio.

18. A. Se forman radicales libres y entra calcio al restablecer el flujo.

19. D. La necrosis tarda en reflejarse en la sangre.

20. C. La grasa intracelular es esteatosis.

Referencias

• Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. Elsevier; 2021.
• Hammer GD, McPhee SJ, eds. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 8th ed. McGraw Hill; 2019.
• Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th ed. Elsevier; 2021.