Plantilla de derivación / interconsulta
Completar antes de llamar o enviar.
Destino: □ Vascular □ Infectología □ Cirugía □ Ortopedia/Rehabilitación □ Otro: ____
Motivo en una frase: ________________________________
Extremidad / localización / tiempo: ____________________
Pulsos / ITB (si aplica): ______ (umbral guía: <0,9 EAP; <0,5 severa)
Alarmas presentes: □ Dolor reposo □ Celulitis que avanza □ Sospecha ósea □ Sepsis □ Ninguna
Lo ya intentado (con adherencia): ______________________
Hipótesis actual + meta 14 días: ________________________
Qué necesitas del referente: □ Evaluación □ Procedimiento □ Ingreso □ Otro
Contacto de quien deriva / turno: ________________________